_设备名称

_编号

损

坏

原

因

与

维

修

要

求

（要有修理费估价）

填写人：           年   月   日

科室意见

签字             年   月   日                         

部门意见

签字             年   月   日

教务处

意  见

签字             年   月   日

校领导

意  见

签字             年   月   日

维修情况

验收人：             年   月   日